Cholera

Du grec « Kholera » = gouttière

De l’Hébreu  « Choli-ra » =  mauvaise  maladie.

 

Le choléra est une maladie diarrhéique épidémique, strictement humaine, due à une entérotoxine de Vibrio cholerae, et caractérisée par des vomissements spontanés, une diarrhée brutale, abondante et aqueuse. Ce bacille fût initialement observé par Pacini en 1854 puis isolé en 1883 par Koch en Egypte.

 

 

Épidémiologie

Le choléra est resté confiné au sous-continent indien jusqu’en 1817. Cette date marque le début de la première pandémie cholérique qui a envahi l’Asie, le Moyen-Orient, et une partie de l’Afrique. D’autres pandémies se sont succédé, ayant toutes l’Asie comme point de départ, atteignant tous les continents et progressant de plus en plus rapidement avec l’amélioration des moyens de transport. Nous sommes actuellement dans la septième pandémie qui, partie de l’Indonésie en 1961, a envahi l’Asie (1962), puis le Moyen-Orient et une partie de l’Europe (1965), et s’est ensuite étendue en 1970 au continent africain, et en 1991 à l’Amérique Latine.

L’épidémie catastrophique qui a atteint Haïti fin octobre 2010 est l’illustration de la menace bien actuelle que constitue ce fléau pour la santé publique.

C’est en Afrique que la situation est la plus préoccupante actuellement lekarna-slovenija.com. Les conflits et les mouvements de masse de réfugiés favorisent les épidémies : on estime que le choléra aurait tué 23 800 personnes en quelques semaines dans les camps de réfugiés rwandais installés en juillet 1994 à Goma au Congo (taux de létalité proche de 30%). Quatre ans plus tard, près de 13 500 cas de choléra entraînant 800 morts étaient déclarés à l’OMS dans la République Démocratique du Congo entre janvier et mai 1998. Dans cette même période, 20 000 cas et 1000 décès étaient signalés en Ouganda. Nombre de pays sont régulièrement touchés par des flambées dévastatrices de cette maladie, comme le Zimbabwe en 2009 et le Nigeria en 2010, et enregistrent des taux de létalité dépassant largement le seuil acceptable de 1%.

Transmission

Le vibrion cholérique est une bactérie très mobile, aux exigences nutritionnelles modestes, dont l’homme, mais également l’environnement, sont le réservoir. La maladie résulte de l’absorption par la bouche d’eau ou d’aliments contaminés. Une fois dans l’intestin, les vibrions sécrètent notamment la toxine cholérique, principale responsable de l’importante déshydratation qui caractérise l’infection : les pertes d’eau et d’électrolytes peuvent atteindre 15 litres par jour. L’homme joue à la fois le rôle de milieu de culture et de moyen de transport pour le vibrion cholérique. Les selles diarrhéiques libérées en grande quantité sont responsables de la propagation des bacilles dans l’environnement et de la transmission oro-fécale. De plus, la période d’incubation favorise le transport des vibrions sur de plus ou moins longues distances.

Les principaux facteurs favorisants la transmission de l’infection sont le niveau socio-économique et les conditions de vies des populations. Les fortes concentrations de population associées à une hygiène défectueuse jouent un rôle important dans l’apparition et le développement d’une épidémie de choléra.

Symptômes et traitement

 

Infirmières aidant un homme atteint de choléra à boire une solution de réhydratation.

La forme grave classique

C’est la forme typique, avec une incubation courte : de 3 à 7 jours en situation endémique, ou de quelques heures en situation épidémique.

Le début est brutal, sans signes annonciateurs. Avec ou sans douleur abdominale, une diarrhée liquide apparaît, elle est incolore, en « eau-de-riz » (contenant des grumeaux), d’odeur fade (douceâtre et écœurante), et extrêmement abondante (jusqu’à 1 litre par heure). Ces diarrhées incessantes épuisent le malade, elles sont dites en jet ou en fusées, pour devenir quasi-continues, souillant et inondant son environnement immédiat. Ces diarrhées s’accompagnent de vomissements de mêmes caractères, ils sont dus à un état d’acidose métabolique lié aux pertes diarrhéiques.

En quelques heures, se constitue un tableau fait d’une asthénie (fatigue) intense ou grande torpeur (somnolence), une soif majeure que le malade ne peut satisfaire (à cause des vomissements), des crampes musculaires très douloureuses, d’abord des extrémités et des membres, puis de l’abdomen et du thorax.

L’examen montre une grande déshydratation : le malade reste conscient et lucide, mais ses yeux sont vitreux et sa voix inaudible. Le visage est émacié, les globes oculaires sont enfoncés dans des orbites cernées. La langue est rôtie. Au léger pincement, la peau garde un pli cutané très marqué et durable. Le corps est cyanosé et couvert de sueurs froides. Le pouls est rapide et imprenable, la pression artérielle est effondrée, la température cutanée basse (36° C).

« Le cholérique ressemble en moins de 24 heures au déporté quittant un camp de famine ».

L’évolution sans traitement se fait vers la mort par collapsus en moins de 3 jours, quand la déshydratation atteint ou dépasse 12 à 15 % du poids corporel.

Traitement

Le traitement consiste essentiellement en une réhydratation par un soluté de réhydratation orale, qui maintient le patient en vie le temps qu’il guérisse spontanément en quelques jours. Le traitement est très facile lorsqu’il n’existe que quelques cas en milieu hospitalier moderne, la létalité (mortalité chez les malades) est alors inférieure à 2 %. Il devient très difficile en pic épidémique (centaines de cas simultanés), à cause des problèmes d’organisation et de logistique. En l’absence de traitement (zone rurale éloignée, choléra dit « de brousse »), la létalité peut atteindre ou dépasser les 70 %.

Le traitement est une urgence consistant à réanimer le cholérique grave par une réhydratation massive rapide chez l’adulte, plus lente chez l’enfant. Elle se fait par voie veineuse, lorsque la voie orale n’est pas possible (présence de vomissements), la perfusion se fait avec le liquide de Ringer, ou un mélange de sérum salé isotonique et bicarbonaté. Le but est de compenser les pertes, et la quantité perfusée peut être impressionnante, si possible 10 % du poids du corps en 3 à 5 heures. Ensuite, la perfusion est moins rapide, elle se poursuit en fonction de la diarrhée. L’amélioration est spectaculaire en quelques heures. Au total, 8 à 12 litres sont en moyenne nécessaires, et dans des cas à diarrhée persistante, jusqu’à 25 litres en quatre jours.

La voie orale, ou par sonde naso-gastrique, se fait dans les formes mineures ou modérées, ou en relais de la voie veineuse lorsque les vomissements ont cessé. On utilise des sachets de SRO (Sérum de Réhydratation Orale) de l’OMS ou de l’UNICEF, à diluer dans l’eau potable.

Les antibiotiques ne sont pas nécessaires à la guérison, mais ils peuvent réduire l’importance et la durée de la diarrhée, et limiter la diffusion des germes et les risques de contamination. Les cyclines sont le plus souvent utilisées. La réalisation d’antibiogramme peut être utile à cause de l’apparition de souches résistantes.

Prévention

Dans les zones endémiques, la prévention du choléra consiste essentiellement en des mesures d’hygiène, et notamment empêcher le croisement de la chaîne alimentaire avec la chaîne des excréments. Sur le plan personnel, il convient de se laver soigneusement les mains et d’éviter la serviette collective. Il faut nettoyer et désinfecter tout ce qui a été au contact avec de la matière fécale (N. B. : de malade ou de non-malade, il existe en effet des porteurs sains). En ce qui concerne la nourriture, il convient d’utiliser une eau saine pour l’hygiène, la boisson et le lavage des aliments : si le pays ne dispose pas d’un réseau d’élimination des eaux usées et de traitement des eaux, utiliser de l’eau livrée dans une bouteille encapsulée (qui sera descellée devant soi) ou à défaut une eau bouillie ou javellisée. Il faut se méfier des sources « cachées » d’eau contaminée : fruits et légumes pouvant avoir été lavés avec de l’eau souillée (il faut les peler), glaçons, crèmes glacées et sorbets. Il faut éviter les fruits de mer. En ce qui concerne les mesures collectives, organiser l’apport d’eau potable au minimum pour la boisson et la vaisselle et l’élimination des selles.

Vaccination

Plusieurs vaccins oraux sont actuellement disponibles :

  • Le seul vaccin anticholérique oral actuellement disponible sur le marché international est un vaccin oral monovalent, constitué de germes entiers tués de V. cholerae O1 associés à une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique (WC/rBS). Il a fait l’objet de vastes essais cliniques au Bangladesh entre 1985 et 1989 et au Pérou, et confère dans toutes les classes d’âge une protection de 85 à 90% pendant 6 mois, déclinant rapidement chez les enfants de moins de 5 ans, mais avoisinant encore les 60% au bout de 2 ans chez les enfants plus âgés et les adultes. Ce vaccin, qui est le seul à avoir été présélectionné par l’OMS, a été utilisé pour plusieurs campagnes de vaccination de masse. Il ne peut pas être utilisé en mesure générale de santé publique mais doit en revanche, selon l’OMS « être pris en considération parmi les moyens destinés à prévenir le choléra dans les populations considérées à risque d’épidémie dans les 6 mois à venir ». Ce vaccin, qui n’est pas homologué pour les enfants de moins de 2 ans, est administré aux adultes et aux enfants de plus de 6 ans en 2 doses, à 7 jours minimum et 6 semaines maximum d’intervalle, et confère une protection 1 semaine après l’administration de la seconde dose. Ce vaccin a reçu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) européenne, mais selon l’avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France, ne doit pas être recommandé habituellement chez les voyageurs, pour qui la première prévention contre le choléra demeure le respect des mesures d’hygiène.

 

 Notes et références

  1. Geffray, « Le choléra », La Revue du Praticien, no 9,‎ 15 janvier 2016, p. 197-203.
  2. Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK, « Cholera», Lancet,  363, no 9404,‎ janvier 2014, p. 223–33
  3. Gentilini,Médecine Tropicale, Flammarion, 1993 (ISBN 2-257-14394-9), p.329-334.
  4. OMS, « Choléra 2014 », Relevé épidémiologique hebdomadaire, no 40,‎ 21 octobre 2015, p. 517-544.
  5. Santé publique France -InVS, « Points sur les connaissances / Choléra / Risques infectieux d’origine alimentaire / Maladies infectieuses / Dossiers thématiques / Accueil »
  6. Rapport annuel sur le choléra, 2015
    Relevé épidémiologique hebdomadaire
    Septembre 2016
  7. A second affordable oral cholera vaccine: implications for the global vaccine stockpile
    Desai SN, Pezzoli L, Martin S, Costa A, Rodriguez C, Legros D, Perea W. Lancet Glob Health. 2016 Apr;4(4):e223-4

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *